Как формируется рубец на матке после кесарева, беременность и роды после

После кесарева сечения всегда на матке остается рубец в месте разреза. Вначале он тонкий, состоит из жесткой соединительной ткани, а при полном заживлении прорастает сосудами, образуются новые мышечные клетки.

Главный критерий его прочности – состоятельность: толщина 3-5 мм и более, волокна мышц не менее 85%, кровоснабжение, ровная и однородная структура, прощупывание матки не болезненное. В этом случае беременность протекает нормально, а роды при одном рубце могут пройти и обычным путем.

Несостоятельный рубец угрожает разрывом, сильным кровотечением, высоким риском для жизни женщины и плода. При прикреплении плодного яйца на рубцовой ткани нужно прерывать беременность на раннем сроке, а при приращении плаценты, ее предложении запрещены естественные роды. Если нельзя отделить детское место после операции от рубца на матке, то ее удаляют.

📌 Содержание статьи

Рубец на матке после кесарева: что это такое, как выглядит

Рубец на матке после кесарева – это результат заживления разреза, выглядит вначале тонким, потом утолщается. Состоит из волокон соединительной ткани (рубцовой) и мышечных клеток. Вне беременности чаще всего ничем себя не проявляет, но при растяжении маточной полости и в родах может разрываться с кровотечением и нарушением родовой деятельности.

Причины появления

Основные причины появления рубца на матке указаны в таблице.

Вид травмирования матки
Обстоятельства возникновения
Кесарево сечение
Плановое при заранее установленной невозможности обычных родов, по желанию роженицы, экстренное при внезапных осложнениях
Операции
Удаление миомы, маточных труб, внематочная беременность, пластика при анатомических дефектах (например, удаление рога при двурогой матке)
Разрыв при родах
Ушивание тела и шейки при возможности сохранения органа
Диагностические процедуры или мини операции
Аборт, выскабливание внутреннего слоя маточной полости (эндометрия), эндоскопия, все они обычно мелкие
Травма
Проникающее ранение в области малого таза

Как выглядит

Вначале рубец выглядит в виде широкой отечной полосы красного цвета, потом он темнеет. При заживлении на месте разреза видна тонкая полоска уплотненной ткани с ребристой поверхностью, так как первой в ране формируется соединительная ткань. Она жесткая, плохо растягивается, недостаточно сокращается.

Этот период в норме продолжается до полугода. Затем постепенно начинают врастать сосуды, нервные окончания и образуются новые мышечные волокна. Только с их появлением рубец становится одновременно и прочным, и растяжимым. Полное завершение рубцевания можно ожидать к концу 16-18 месяца.

Естественные роды после кесарева сеченияРекомендуем прочитать статью о том, могут ли быть естественные роды после кесарева сечения. Из нее вы узнаете о том, в чем опасность рожать естественным путем после кесарева, через какой промежуток времени можно рожать, как подготовиться.

А здесь подробнее о всех тонкостях беременности и рождения двойни после кесарева.

Что такое корпоральный рубец

Корпоральный рубец возникает после кесарева сечения с вертикальным разрезом. В подавляющем большинстве случаев он появляется при экстренной операции. Это означает, что его выполнение проводится для спасения жизни роженицы и плода. Такой метод более травматичен, есть большая кровопотеря, а рубец формируется длительный период времени.

Продольный шрам считается наиболее опасным в отношении разрыва. Чаще всего женщинам при его наличии следующие роды нужно проводить только повторным кесаревым сечением. 

Корпоральный рубец после кесарева сечения

Чем опасен рубец на шейке матки

Главная опасность рубца на шейке матки – это его разрыв с сильным маточным кровотечением в период беременности или уже в родах. Такая локализация нередко бывает препятствием к проведению естественных вагинальных родов после кесарева.

Роженицам с рубцами на шейке нужен постоянный контроль гинеколога и УЗИ, особенно на поздних сроках. Обычно рекомендуется госпитализация за 2 недели до планируемых родов, чтобы при необходимости можно было провести экстренную операцию.

Симптом ниши после кесарева

После операции кесарева сечения может появиться симптом ниши – углубление внутри маточной полости. Оно появляется над поверхностью рубца в период заживления, бывает округлой, мешковидной или треугольной формы, заполняется тканевой жидкостью. В тяжелых случаях рубец настолько тонкий в зоне ниши, что есть выпячивание контура матки кнаружи.

В зоне ниши плохо отторгается внутренний слой (эндометрий), что приводит к:

Что значит ниша в шве
Ниша в шве
  • хроническому воспалительному процессу;
  • появлению полипов;
  • нарушению сократимости мышечных волокон;
  • бесплодию;
  • длительным и обильным маточным кровотечениям;
  • болезненности внизу живота;
  • мажущим выделениям между месячными;
  • внематочной беременности;
  • прочному сращению плаценты с маткой.

Рубец на матке по МКБ-10

По международной классификации болезни десятого пересмотра (МКБ-10) рубец на матке отнесен к коду O34.2. Его полное название – послеоперационный рубец матки, требующий предоставления врачебной помощи роженице. В диагнозе также обычно указывают расположение шрама (тело матки, шейка), направление (продольный или поперечный), толщину и состоятельность, то есть прочность, растяжимость, наличие нормальной мышечной ткани.

Даже после восстановления целостности матка тоньше в зоне рубца, ее сократимость, эластичность и упругость ниже. Поэтому женщины с такой патологией должны планировать беременность, рано встать на учет, быть под постоянным наблюдением гинеколога в стационаре перед родами.

Рубец на матке по МБК-10

Виды рубцов на шейке и теле матки, их классификация

Классификация рубцов на теле и шейке матки проводится по критериям:

  • состоятельности (несостоятельный и состоятельный);
  • направлению (продольный и поперечный);
  • однородности (неоднородной и однородной структуры).

Несостоятельный

Несостоятельный маточный рубец означает, что беременность опасна для женщины и плода, так как при растяжении матки он может разорваться.

К известным причинам, почему даже через 2 года у женщины его могут обнаружить, относятся:

  • перенесенные хронические воспалительные процессы любой локализации;
  • эндометрит после кесарева сечения (в том числе и малосимптомный);
  • долгий период после отхождения вод до начала родов;
  • расхождение швов на коже (поднятие тяжести, физические нагрузки, половая активность ранее рекомендованного срока);
  • выскабливание полости матки (хирургический аборт) до завершения срока рубцевания (особенно опасно до 1 года);
  • новая беременность в период до 2 лет после кесарева.
Симптом ниши после кесарева на узи
Несостоятельный рубец на матке после кесарева на УЗИ

При неполноценном рубце в период беременности возможна угроза прерывания, женщин отмечают болезненность внизу живота, нередко нарушается и внутриутробное развитие плода.

Состоятельный

Рубец считают состоятельным при преобладании в нем мышечной ткани (85% и более) и небольшом количестве волокон соединительной ткани (до 15%).

Он характеризуется:

  • ровными и четкими контурами;
  • однородной структурой;
  • толщина находится в диапазоне 3-5 мм;
  • расположение клеток матки правильное;
  • есть достаточное кровоснабжение.
При состоятельном рубце беременность протекает обычно, так как матка хорошо растягивается, а при родах его прочность защищает орган от разрыва. Полностью сформированный рубец появляется не ранее, чем через 16 месяцев после кесарева. Во многом этот промежуток времени определяется общим состоянием здоровья женщины, наличием болезней сердца, обмена (например, сахарный диабет тормозит заживление ран).

Поперечный и продольный

Поперечный и продольный рубец отражают направление разреза при кесаревом сечении. Первый располагается в нижней трети живота и является оптимальным вариантом операции.

Он выполняется в 95% случаев, так как:

  • заживление проходит быстрее и реже сопровождается осложнениями;
  • края аккуратные и ровные, сопоставимы по толщине;
  • дает возможность провести следующие естественные роды через влагалище.
Поперечный и продольный рубец при КС
Продольный и поперечный рубец

Продольный рубец после кесарева сечения проходит по телу (корпоральный) или среднему и нижнему сегменту матки (истмико-корпоральный). Он больше поперечного по протяженности, восстановление длительное, есть риски инфицирования, но он быстрее по времени выполнения. Поэтому такой способ выбирают, когда перед или уже в процессе родов возникли осложнения, угрожающие жизни матери или плода.

Отсчет времени идет на минуты при кровотечении, прекращении сердцебиения плода, обвитии пуповины

Неоднородный и однородный

По признаку однородности матка в области рубца может быть однородной и неоднородной, в последнем случае есть риск наличия большого процента соединительной ткани, так как она плотнее, или ниш, заполненных жидкостью. Все это характеризует несостоятельность шрама и оценивается при проведении УЗИ. Полностью однородная структура практически не встречается после кесарева сечения, допускается ее умеренная и очаговая неоднородность.

тело матки

Диагностика, чтобы избежать разрыва матки по рубцу

Чтобы избежать основного осложнения – разрыва матки по рубцу, необходимо оценить его состоятельность, а для этого рекомендуется пройти обследование еще в период планирования беременности (осмотр гинеколога: УЗИ, МРТ, гистероскопия, гистерография).

Критерии состоятельности: толщина в норме, истончение, признаки несостоятельности

Главным критерием состоятельности рубца является толщина, в норме до беременности она должна быть более 5 мм, а уже после ее наступления 3 мм считается допустимым параметром. У женщин на поздних сроках есть вероятность его истончения до 1,5-2 мм, что не препятствует проведению обычных родов. При 1 мм риск разрыва оценивают, как умеренный, и учитывают все остальные параметры (вес плода, его состояние) для выбора способа родоразрешения.

К клиническим признакам несостоятельности, которые можно обнаружить уже при гинекологическом осмотре, относятся:

  • болезненность живота при пальпации (прощупывании);
  • усиление боли в проекции рубца;
  • углубление на стенке.

болезненность живота при пальпации

УЗИ

УЗИ при рубце в матке нужно в обязательном порядке пройти еще до планирования зачатия. При несостоятельной рубцовой ткани в описании будут указаны признаки:

  • толщина 1-2 мм;
  • неровные контуры: тонкие участки чередуются с утолщенными, прерывистость, обрыв в нижнем сегменте;
  • неоднородность структуры (уплотнения и разреженная ткань);
  • в стенке есть ниши, зоны истончения миометрия (мышечного слоя) и гиперэхогенные включения (плотные);
  • кровоток недостаточный (низкая васкуляризация).
УЗИ диагностика
УЗИ диагностика рубца

В таких случаях нужно беременность отложить до тех пор, пока не произойдет самостоятельное рубцевание или будет проведена операция (метропластика).

В период вынашивания ребенка нужно делать гинекологическое УЗИ регулярно: при постановке на учет, раз в месяц для контроля в первом триместре и каждую неделю со второго. Дополнительно определяют состояние плода, кровотока в плаценте.

МРТ

Магнитно-резонансная томография – это наиболее точный метод для оценки структуры рубца. Она показывает преобладание в структуре волокон соединительной или мышечной тканей. При состоятельном первые должны быть в количестве не более 15%. Проводится только до наступления беременности.

мрт рубца на матке фото пример
МРТ рубца на матке

Гистероскопия

Гистероскопия назначается с диагностической целью не беременным женщинам. Она подтверждает данные УЗИ и может выявить такие варианты состояния рубца:

  • не визуализируется (не обнаружен) – заживление произошло в полном объеме, так как видна только мышечная ткань;
  • на всем протяжении имеется не более одной трети белесоватых участков, есть сосуды, что означает состоятельность рубцовой ткани;
  • втяжение в области послеоперационного шва, цвет на всем протяжении или более трети белесоватый, соседние зоны бледные (рубец несостоятельный).

гистероскопия рисунок

Гистерография

Обследование проводится после окончания очередной менструации с контрастным веществом, которое вводят в полость матки.

Симптомы несостоятельного рубца:

  • дефекты наполнения (ниши);
  • контур зазубренный;
  • есть участки истончения мышечной ткани.
гистерография
На фото пример гистерографии матки

Толщина миометрия в области рубца

В области рубца оценивают толщину миометрия для определения прочности рубцовой ткани. Минимальным размером для того, чтобы женщина смогла выносить и родить ребенка, считается 3 мм, оптимальный составляет 3,5-5 мм. При этом также важно, чтобы в нижнем сегменте мышечный слой был равномерным по этому показателю.

Беременность с рубцом на матке

При рубце на матке беременность может протекать без особых отличий от обычной, если он состоятельный, эластичный, от момента кесарева сечения прошло от 2 до 4 лет. В том случае, если он тонкий, несостоятельный, то на поздних сроках есть риск разрыва и кровотечения.

Сложная ситуация возникает и при расположении плодного яйца в зоне рубцовой ткани. При его внедрении в стенку матки ворсины выделяют ферменты, разрушающие белки. Они могут существенно снизить прочность маточной стенки, что приводит со временем к разрыву матки по рубцу во время беременности.

схема разрыва матки по рубцу фото

Поэтому при обнаружении такой локализации зародыша нужно прерывать вынашивание плода вакуумным методом. 

Ведение женщины

Ведение беременной при рубце отличается необходимостью постоянного контроля гинеколога за состоянием рубца, плаценты и плода. С 15-16 недели необходимо еженедельное посещение врача и УЗИ, а при болях внизу живота или ультразвуковых изменениях женщину немедленно госпитализируют в гинекологическое отделение для наблюдения.

Типичными осложнениями являются:

  • аномальное прикрепление плаценты – низко, до плодного пузыря (предлежание), плотная фиксация, приращение, врастание, что требует нередко не только оперативного родоразрешения, но и удаления матки при невозможности отделить детское место после родов;
  • нарушение питания плода через плаценту, кислородное голодание (гипоксия);
  • отслойка плаценты (чаще при вертикальном рубце, охватывающем матку и шейку);
  • самопроизвольный аборт;
  • роды раньше срока;
  • разрыв рубца.

Смотрите на видео о ведении женщин при повторной беременности после кесарева:

Особенности при несостоятельном рубце

Несостоятельный рубец рассматривается как существенная угроза течению беременности. Поэтому женщин чаще всего госпитализируют для постоянного врачебного контроля даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений. Назначается лечебно-охранительный режим, ежедневный наружный осмотр гинеколога, определение тонуса матки, сердцебиения плода. УЗИ проводится не реже 1 раза в 5 дней, особенно со второго триместра.

Если плацента расположена в области тонкого рубца, то плод зачастую недополучает нужного питания, дети имеют меньший вес и размеры тела, чем в норме, у них может нарушаться развитие внутренних органов и головного мозга. Роды при несостоятельном рубце проводят только при помощи кесарева сечения. Нередко оно проходит в экстренном порядке, так как при разрыве прекращается поступление крови к плаценте, что ведет к гибели ребенка. 

кесарево сечение этапы операции

Если болит рубец

Чтобы определить, болит ли рубец на матке при беременности, или есть другие похожие по симптомам патологии, необходим осмотр гинеколога. Боль практически неотличима от ощущений при аппендиците, приступе почечной колики, угрожающем аборте. Важно учитывать, что начало разрыва женщина может и не ощущать, а потом локализация болезненности не всегда будет внизу живота, болеть может и поясница, область желудка (под реберным углом).

Симптомы несостоятельности

Вне беременности и на ранних сроках ее развития симптомы несостоятельности обычно отсутствуют. Поэтому необходимо обязательное обследование у гинеколога. Он при осмотре выявляет болезненность при пальпации матки в зоне перенесенного кесарева сечения. После этого врач выдает направление на инструментальную диагностику.

Окончательное заключение ставится при выявлении:

  • тонкого рубца с преобладанием соединительной ткани;
  • неоднородности структуры;
  • нечетких контуров;
  • симптома ниши.
рубец на матке по УЗИ
Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения

Рубец на матке и вторая беременность

Течение второй беременности при рубце на матке полностью определяется его состоятельностью.

Женщинам предлагают естественные роды при:

  • одном рубце, особенно поперечном в нижней трети живота;
  • хорошо сформированном, что подтверждено УЗИ и МРТ, гистероскопией, гистерографией;
  • нормальном прикреплении плаценты;
  • правильном расположении плода в матки (головное предлежание);
  • одном плоде;
  • соответствии размера плода и родовых путей;
  • отсутствии противопоказаний (например, высокая степень близорукости, сердечная недостаточность);
  • неосложненном течении беременности.
На практике число естественных родов после кесарево составляет 30-45%. Они должны проходить только в отделениях, где в любой момент можно сделать экстренную операцию, непрерывно следить за работой сердца плода. После рождения ребенка проводят осмотр состояния рубца и проводят ушивание при расхождении.

Два рубца на матке и третья беременность

Если на матке 2 рубца, то третья беременность с большой долей вероятности окончится плановым кесаревым сечением. Такую рекомендацию врачи дают даже при состоятельности обоих рубцов. Это связано с изменениями сократимости матки, нарушением координации между ее мышечными волокнами.

Нередко возникает слабость родовой деятельности, а стимуляторы применять опасно. Хотя есть и примеры вагинальных родов с двумя рубцами на матке, но женщина должна осознавать крайне высокий риск их проведения, в том числе и гибель плода.

Разошелся рубец на матке во время беременности

Один из первых признаков того, что разошелся рубец на матке у беременной – это боль разной степени тяжести. Она бывает в виде тянущих незначительных ощущений до резкой и нестерпимой, жжения в животе, поясничной зоне. Постепенно повышается тонус матки, а любые прикосновения становятся болезненными.

Если разрыв уже произошел, то возникают:

  • общая слабость,
  • выделения крови из влагалища,
  • бледность,
  • головокружение,
  • обморочное состояние.

выделения крови из влагалища

В это время начинается внутреннее кровотечение, падает артериальное давление, мелкие сосуды закупориваются сгустками (ДВС-синдром). Плод может погибнуть от прекращения поступления крови.

Переношенная беременность с рубцом на матке

Опасность переношенной беременности при рубце на матке состоит в риске последствий:

  • раннее отхождение околоплодных вод;
  • кислородное голодание плода;
  • слабость сокращений матки в родах;
  • разрыв маточной стенки по рубцу;
  • тяжелое кровотечение.

Поэтому женщинам после 40 недели назначается плановое кесарево сечение, а при возникновении осложнений – экстренное.

Как проходят роды с рубцом

Роды с рубцом у каждой женщины проходят индивидуально, но есть несколько общих принципов их ведения:

  • ожидание естественной родовой деятельности, что помогает достичь раскрытия шейки матки и созреть плоду;
  • подготовка «мягких» родовых путей антигестагеном (блокируют прогестерон, сохраняющий беременность) Мифепристоном;
  • осторожность при использовании стимуляторов (например, Окситоцина) из-за повышения риска разрыва, но при высокой квалификации врача он все же вводится в низкой дозе;
  • обезболивание родов (эпидуральная анестезия) облегчает роды, но опасна из-за маскировки признаков разрыва матки;
  • постоянный контроль маточного тонуса и сокращений, а также работы сердца плода;
  • ручное обследование матки после родов для исключения разрыва и ушивание его при необходимости.

Естественные роды с рубцом будут успешными при ряде условий:

  • один состоятельный поперечный рубец по передней стенки матки;
  • отсутствие прежних показаний к кесареву сечению (например, предлежание плаценты или тазовое, поперечное у плода), то есть полностью связанных с прежней беременностью;плод головой вниз
  • плацента не перекрывает естественные родовые пути и не прикреплена в области матки;
  • плод один и занимает положение головкой вниз;
  • беременность протекала обычно, нет признаков позднего токсикоза (отеки, высокое давление);
  • плод доношенный, его состояние хорошее, пузырь целый;
  • согласие и настрой женщины на самостоятельное родоразрешение;
  • молодой возраст, отсутствие сопутствующих болезней у роженицы;
  • ранее (до кесарева) уже были вагинальные роды;
  • зрелость шейки матки перед родовым процессом;
  • опыт врача в родоразрешении с рубцом на матке;
  • возможность для экстренного кесарева сечения при осложнениях.

Пластика рубца на матке

Если рубец на матке несостоятельный, или есть маточные кровотечения, то назначается пластика – разрез с последующим ушиванием. У большинства женщин удается в результате сформировать прочную и эластичную рубцовую ткань и провести потом естественные роды.

Показания к метропластике

Метропластика при рубце – это восстановление нормального строения маточной стенки, формирование состоятельной рубцовой ткани. Она показана женщинам:

  • планирующим беременность;
  • с симптомом ниши;
  • при толщине мышечного слоя от 1,5 до 2,5 мм;
  • развитии эндометриоза в рубце (врастание внутреннего слоя с болями и кровотечениями при менструации).
узи эндометриоз рубца
Эндометриоз рубца после кесарева сечения

Методика проведения

Есть несколько вариантов метропластики – через брюшную полость с разрезом или при помощи введения эндоскопа, а также с вагинальным доступом. Наиболее щадящим видом является эндоскопическая операция, так как при ней:

  • минимальная потеря крови;
  • надежно скрепляются стенки матки;
  • ниже риск спаечной болезни (сращения органов малого таза с хроническим болевым синдромом);
  • редко возникают осложнения (инфицирование, бесплодие, невынашивание беременности).

Метропластика

Результат и восстановление

В результате метропластики тонкий шов на матке после кесарева удаляется, проводится тщательно сопоставление краев стенки, ушивается разрез. У 90% прооперированных формируется состоятельный рубец на протяжении 12-16 месяцев.

Через 1,5-2 года обычно разрешается планирование беременности и у трети женщин проводят естественные роды (при отсутствии других противопоказаний). Если операция пластики назначается по поводу эндометриоза, то показано в дальнейшем применение контрацептивов в таблетках, нормализующих гормональный фон.

Если проведена метропластика, то восстановление после нее аналогично кесареву сечению:

  • запрет на подъем тяжестей и половые контакты на протяжении 2 месяцев;
  • ограничивают тепловые и водные процедуры: нельзя месяц принимать горячий душ, на 8 недель исключается сауна, бассейн, плавание в реке, море, загорание;
  • спортивные нагрузки разрешены после 3 месяцев, а пресс можно качать только через 16-18 недель;
  • в питании должен быть нежирный белок из мяса, рыбы, яиц и молочных продуктов, орехи, зелень, свежие овощи и фрукты, соки домашнего приготовления.

питание после родов

Профилактика появления несостоятельных рубцов

Чтобы предупредить формирование слабого рубца на матке после кесарева, необходимо:

  • соблюдение рекомендаций врача по ограничению подъема тяжести, физическим нагрузкам и срокам возобновления сексуальных контактов;
  • раннее обращение к врачу для контроля заживления матки (не позже, чем через месяц после операции, потом каждые полгода);
  • тщательная контрацепция в первые два года, использование надежных методов – спираль или гормональные таблетки.

При наступлении повторной беременности важна постановка с первых дней на учет и регулярное посещение гинеколога, прохождение УЗИ.

третье кесарево сечениеРекомендуем прочитать статью о третьем кесаревом сечении. Из нее вы узнаете о том, как проходит третье кесарево сечение после двух кесаревых, можно ли рожать после двух кесаревых сечений и что делать, если беременность наступила через год после 2 кесаревых сечений.

А здесь подробнее о вариантах швов после кесарева сечения.

Рубец на матке после кесарева бывает продольным, поперечным, состоятельным и несостоятельным. В последнем случае повторная беременность и естественные роды опасны, так как бывает разрыв маточной стенки по рубцу. Это осложнение может стать причиной тяжелого кровотечения и гибели плода.

Полезное видео

Смотрите на видео о рубцах после кесарева сечения: