Как выполняется удаление миомы при кесаревом сечении

Удаление миомы (миомэктомия) при кесаревом сечении показано при большой опухоли, быстром увеличении узла у беременной, высоком риске осложнений (подслизистая, на тонкой ножке, со сдавлением соседних органов). При запланированной двухэтапной операции опухоль удаляют после рождения ребенка и отделения последа. При миоме, препятствующей извлечению плода, а также в случае экстренного кесарева миомэктомия может пройти вначале.

Опасность сочетания оперативных родов и удаления миомы состоит в риске обильной кровопотери. Возможны также инфекционные и тромботические осложнения. Преимуществом считается возможность избежать второй операции.

Показания к удалению миомы при кесаревом сечении

Миома может быть удалена при кесаревом сечении, если обнаружен узел (узлы):

  • под слизистой оболочкой (субсерозный) с тонким основанием или с широким, но не в нижней части матки;
  • от 10 см, растущий в стенке (интрамуральный);
  • в количестве до 5 штук (как вариант, может быть удален только самый крупный);
  • с хорошим доступом, вне зависимости от расположения, кроме узла в стенке до 5 см;
  • с быстрым ростом в период беременности;
  • локализации по ходу движении плода (вблизи или непосредственно в шейке матки);
  • с признаками разрушения.

миомы матки

Удаление миомы не является обязательным при оперативных родах, двухэтапное кесарево сечения нужно при угрозе опухоли для здоровья женщины:

  • обильные менструации, кровотечение и анемия;
  • нарушение мочеиспускания и работы кишечника;
  • риск перерождения в злокачественную опухоль.

Плюсы и минусы одновременной миомэктомии

Двойная операция имеет такие достоинства:

  • избавляет от необходимости второго разреза живота и повторного восстановлении после операции;
  • ниже риск обширного спаечного процесса;
  • матка хорошо сокращается после родов.

К недостаткам одновременного удаления опухоли и кесарева относятся:

  • риск увеличения потери крови более, чем на 10 %;
  • повышенная вероятность инфицирования и осложнений в виде эндометрита, перитонита;
  • более длительный период реабилитации, чем только при кесаревом сечении.
техника проведения малого кесарева сеченияРекомендуем прочитать о причинах для проведения малого кесарева сечения. Из статьи вы узнаете о том, что собой представляет операция малое кесарево сечение, показаниях для ее проведения, как проходит беременность после малого КС.

А здесь подробнее о том, как подготовиться к кесареву сечению.

Подготовка у женщины к удалению миомы во время КС

Главные правила подготовки к удалению узла миомы во время планового кесарева сечения:

  • питание (минимум за месяц до операции): нежирная отварная рыба или курица, паровые овощи, фрукты, ягоды, кисломолочные напитки, 2-5% творог, компоты из сухофруктов и шиповника, каши из цельного зерна, салаты с растительным маслом;
  • лабораторное обследование до госпитализации: анализы крови (общий, биохимия, свертываемость, на сахар, холестерин, инфекции), группа крови и резус, на тиреотропный гормон, анализы мочи, мазки из влагалища;
  • инструментальная диагностика: УЗИ, ЭКГ, флюорография, оценка состояния плода (кардиотокография);
  • осмотр кардиолога, ЛОР-врача и других специалистов по показаниям.
подготовка к удалению миомы матки
УЗИ

При выявлении очагов инфекции обязательно проводится их лечение. За 2-3 недели до предполагаемых родов необходимо лечь в стационар для предоперационного исследования. Хирург, который будет оперировать, присутствует на УЗИ миоматозного узла для выбора лучшего способа операции.

Противопоказания к удалению органа при кесаревом сечении

Не следует удалять миому матки при кесаревом сечении при:

  • тяжелом кровотечении;
  • преждевременном отслоении плаценты с обильной потерей крови, которую не удается остановить;
  • разрыве матки по шву;
  • множественной миоме;
  • гигантской опухоли;
  • признаках ракового перерождения узла;
  • новообразовании в шейке матке;
  • шеечном расположении плаценты.
противопказания к операции по удалению миомы
Шеечное расположение плаценты

Таким женщинам назначается удаление матки. Есть клинические ситуации, при которых нет опасности осложнений, а миому можно лечить без операции после родов:

  • мелкий узел до 2 см или 2-3 (учитывают, что после сокращения тела матки размер уменьшится в десятки раз);
  • внутристеночный рост опухоли;
  • отсутствие увеличения в период беременности.

Миомэктомия переносится до полного восстановления после родов при анемии, сопутствующих болезнях внутренних органов, ослабляющих роженицу. Особая опасность появляется при патологии, когда повышен риск кровотечения (снижение свертывания, тромбоцитов). Если нельзя проводить активное введение растворов для восполнения кровопотери, то нередко также приходится отказываются от двойной операции. Такие ограничения необходимы при:

  • пороках сердца;
  • сердечной недостаточности;
  • повышенном давлении в системе легочной артерии;
  • нарушение фильтрации мочи с отеками.

противопоказания к кс

Как выполняют кесарево сечение и удаление миомы одновременно

Поэтапное удаление миомы одновременно с кесаревым сечением проводится в такой последовательности:

  1. Обезболивание (продленная эпидуральная анестезия, общий наркоз или комбинированный).
  2. Разрез – поперечный в нижней части живота, при ранее перенесенном кесаревом с продольным швом доступ проходит вдоль него.
  3. Извлечение плода.
  4. Ручное отделение плаценты.
  5. Удаление миомы (вскрытие капсулы и конусовидное вырезание узла).миомэктомия и кесарево сечение
  6. Ушивание места удаления (нужно только при крупных и гигантских), перевязка сосудов при необходимости.
  7. Осмотр полости матки (ревизия).
  8. Ушивание разреза на матке двухрядным швом без нахлеста, укрепление листком брюшины.
  9. Послойное сшивание разреза на передней брюшной стенки.
  10. Повязка и лед на низ живота.

При крупной опухоли, мешающей рождению ребенка, ее убирают сразу после разреза матки. Длительность операции увеличивается с 30-40 минут при стандартном кесаревом сечении до 1-2 часов при сочетании с миомэктомией.

Смотрите в этом видео об одновременном проведении КС и удалении миомы матки:

Особенности послеоперационного периода

При двойной операции необходимо в первую очередь восстановить объем и состав циркулирующей крови. Для этого сразу после операции ставят капельницы с:

  • эритроцитарной массой;
  • свежезамороженной плазмой;
  • солевыми растворами (Рингер, Физраствор);
  • кровезаменители (Рефортан, Реополиглюкин).

Женщину переводят в палату интенсивной терапии или реанимацию, где контролируют ряд клинических параметров (см. таблицу).

Показатель
Как часто нужно определять
Артериальное давление и пульс
Каждые 2 часа
ЭКГ
6 -12 часов
Пульсоксиметрия (насыщенность крови кислородом)
Постоянно на протяжении суток
Оценка степени боли по шкале
6-12 часов
Состояние кожи (цвет, упругость)
1 раз в сутки
Работа кишечника
1 раз в сутки

Состояние матки (высота дна, болезненность, плотность)

2 раза в день
Послеродовые выделения (лохии)
1 раз в день
Состояние сосков и молочных желез
1-2 раза в сутки
Заживление послеоперационного шва
Каждый день
Осмотр вен нижних конечностей
1 раз в день

Возможные осложнения после

Самое распространенное осложнение после кесарева сечения и миомэктомии – это повышенная потеря крови. Вторым по частоте считается инфицирование матки и брюшной полости. Третья группа последствий связана с риском тромбообразования.

Кровотечение

Потеря крови зависит от размеров (сильнее при больших, гигантских) и расположения узла (больше в нижней части), а также опыта хирурга. К факторам риска обильного кровотечения относятся:

  • анемия,
  • нарушение функции печени,
  • заболевания крови,
  • сниженный иммунитет,
  • предлежание плаценты.

кровотечение при миомэктомии и кс

Если при кесаревом сечении потеря крови достигает 500-700 мл, то при одновременном удалении миомы она возрастает до 1,3-1,5 л. Для профилактики применяют:

  • Окситоцин внутривенно для сокращения матки;
  • временную перевязку подвздошных артерий или установку зажимов на маточные.

Инфекционные осложнения

Из-за того, что миомэктомия расширяет операционное поле, то растет риск воспаления внутреннего слоя матки (эндометрита), брюшины (пельвиоперитонита). Поэтому роженице назначается антибиотикотерапия на 5-7 дней. При повышенной температуре, высокой СОЭ введение препаратов может быть продлено.

Тромбоз

Из-за того, что в ответ на кровопотерю повышается свертываемость крови, у женщин возрастает риск закупорки сосудов тромбами. Для профилактики тромботических осложнений используют эластические чулки или бинты на ноги. При отсутствии риска сильного кровотечения применяют антикоагулянты под постоянным контролем свертывания крови.

критерии состоятельности рубца на маткеРекомендуем прочитать о том, как формируется рубец на матке после кесарева сечения. Из статьи вы узнаете, как выглядит рубец на матке после КС, видах рубцов и их классификации, критериях состоятельности рубца, течении беременности с рубцом на матке.

А здесь подробнее о том, как проходят естественные роды после кесарева сечения.

Удаление миомы при кесаревом сечении показано при опухоли, которая имеет осложненное течение. При комбинированной операции возрастает риск кровотечения, но избавляет женщину от второго вмешательства.